登记人 · 你本人
填一次自动记住。查进度、补交只凭这个手机号，不用记一堆编号。
填表说明：请调查员和志愿者深入村落实地走访，通过观察和与本人（或邻里、村干部）交谈，如实填写。
带 * 为必填。内容会自动暂存在本机，断网也不会丢。
一、受访人群基本信息
广西来宾市兴宾区
家庭人口与劳动力
人
家庭总人口
人
劳动力人口
监测类型
二、家庭收入情况
单位：元 / 年。无该项收入填 0。
元 / 年
元 / 年
元 / 年
元 / 年
元
三、“两不愁三保障”及饮水安全核查
1. 不愁吃
2. 不愁穿
3. 义务教育保障
名适龄儿童
4. 基本医疗保障
5. 住房安全保障
6. 饮水安全
四、家庭困难情况
可多选
五、家庭与生活现状
1. 居住情况
2. 日常起居
3. 住房安全
4. 主要经济来源
可多选
5. 月均可支配收入
6. 家庭变故 / 困境
可多选
六、膳食与健康状况评估
1. 做饭便利度
2. 日常饮食质量
3. 是否需要送餐上门
4. 既往病史
可多选
5. 近期体检情况
6. 是否愿意参加免费体检
七、走访观察与资源募集需求
此栏由调查员根据实地观察填写，作为后期“单独募集资源”的核心依据。
2. 当前最迫切的“微心愿” / 缺失物资
可多选
八、走访结论与签字确认
评估结论
紧急度分级（数字越大越紧急）
请在此签名
请在此签名
走访影像留存（可选）
身份证 1 张、居家环境 4 张、走访合影 1 张
📷
照片存在哪儿？在表单里拍照或从相册选的照片会先压缩、再直接上传到服务器（负责人后台）留存，不会自动存进手机相册。手机上只保留一份草稿，关掉页面也不会丢，提交成功后自动清除。需要自己留底的话，请用手机相机另拍一张。
物资签领单
只登记一次物资发放，和走访调查表分开提交，不用绑在一起。填完点最下方「生成记录」。
受益人（签领人）
物资发放人
受益人电话
所在村组 / 地址
发放日期
发放时间
发放地点
物资发放图片（可选，最多 3 张）
照片会自动压缩后上传，3 张约需 3~6 秒，提交时请勿关闭页面